| 1 |
Saya/Kami, selaku Nasabah atau Penerima Manfaat, dengan ini menyatakan bahwa
seluruh keterangan, data dan/atau informasi pribadi Saya/Kami, yang Saya/Kami berikan
dan ungkapkan saat ini dan/atau di kemudian hari (“Data”) kepada Perusahaan, adalah
benar, sejujurnya, dan lengkap.
|
| 2 |
Saya/Kami dengan ini setuju apabila Data yang Saya/Kami berikan adalah tidak benar
atau terdapat unsur pemalsuan atau penipuan, atau Saya/Kami mendiamkan,
menyembunyikan, atau memberikan pernyataan yang salah mengenai materi fakta
dengan cara apapun, maka klaim menjadi batal dan semua hak untuk mendapatkan ganti
rugi berdasarkan Polis untuk klaim yang lalu maupun yang akan datang akan hilang.
Saya/Kami bersedia secara sukarela untuk mengembalikan pembayaran klaim yang
telah Saya/Kami terima, bila ada, kepada Perusahaan.
|
| 3 |
Saya/Kami dengan ini memberi kuasa penuh kepada Perusahaan untuk memperoleh
Data dari setiap perusahaan asuransi lain, organisasi, instansi, broker, agen, individu,
dan/atau pihak lainnya (“Pihak Lain”) yang mempunyai keterangan, catatan, atau
mengetahui keadaan kesehatan atau kondisi Saya/Kami untuk memberitahukannya
kepada Perusahaan atau wakilnya yang berwenang.
|
| 4 |
Saya/Kami dengan ini setuju dan mengizinkan Perusahaan untuk memperoleh,
mengumpulkan, menggunakan, memberikan, membagikan, mengalihkan, mengolah,
menganalisis, menyimpan, menampilkan, memperbarui, menghapus, memusnahkan,
dan/atau mengirimkan (“Pemrosesan”) Data sehubungan dengan Data yang diterima
dari Pihak Lain dan berwenang untuk selanjutnya meneruskannya kepada dan/atau
melakukan Pemrosesan Data dengan melibatkan afiliasi Perusahaan, mitra kerja sama
ko-asuransi, reasuransi Perusahaan, dan/atau pihak penerima data lainnya (“Penerima
Data”), jika diperlukan, dalam rangka pelaksanaan penanganan klaim dan pemrosesan
atau analisa data klaim.
|
| 5 |
Saya/Kami dengan ini setuju jika klaim yang Saya/Kami ajukan melebihi batas manfaat
dalam polis yang Saya/Kami miliki, Perusahaan hanya akan membayar manfaat klaim
setinggi-tingginya sesuai batas manfaat yang tertera dalam Polis.
|
| 6 |
Saya/Kami memahami bahwa Perusahaan akan menerapkan perlindungan terhadap
Data Saya/Kami sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak
akan menggunakan Data selain penggunaan yang dimaksud dalam poin 4 di atas.
|
| 7 |
Saya/Kami, dalam segala hal, akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku khususnya peraturan perundang-undangan di bidang jasa keuangan.
|
| 8 |
Saya/Kami dengan ini membebaskan Perusahaan dari setiap tuntuan, gugatan,
permohonan, dan/atau klaim ganti rugi yang timbul akibat, tanpa perlu dibuktikan, (i)
kesalahan/kelalaian dari Saya/Kami, dan/atau (ii) kelalaian pihak ketiga yang tidak
berwenang dalam Pemrosesan Data.
|
| 9 |
Saya/Kami dengan ini membebaskan Perusahaan dari kewajiban pembayaran klaim lain,
tanggung jawab hukum, dan tuntutan dalam bentuk apapun juga dari pihak ketiga untuk
sebab dan permohonan klaim untuk ruang lingkup pertanggungan yang sama dalam
Polis.
|
| 10 |
Dalam hal terdapat perbedaan penafsiran antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa
Inggris, maka versi Bahasa Indonesia akan berlaku.
|
